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申請失能給付九大焦點
2014/03/21
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作者：
鄭正一
一、因失能不能繼續從事工作
勞保條例第57條規定，被保險人經評估為終身無工作能力，領取失能給付者，應由勞保局逕予退保。
勞保施行細則第76條規定，被保險人經勞保局依勞保條例第57條規定逕予退保者，其退保日期以健保醫療院所診斷為實際永久失能之當日為準。
「終身無工作能力」定義如下（失能給付標準第4條）：
1.失能狀態經審定符合失能給付標準附表所定失能狀態列有「終身無工作能力」者。
2.被保險人為請領失能年金給付，經個別化之專業評估，包括全人損傷百分比、未來工作收入能力、職業及年齡，綜合評估其工作能力，其工作能力減損達70%以上，且無法返回職場者（勞保條例第54條之1）。
如在第一章開始的說明，勞工保險本質是「在職保險」，若因失能而終身無工作能力，保險效力亦為終止。
二、矯正後視力是什麼？
眼失能分成眼球及眼瞼等兩方面，對於視力測定係以「矯正後視力」為準，而非以「裸視」判斷。例如甲男兩眼近視約800度，拿下眼鏡後一片霧茫茫，戴上眼鏡則可恢復視力，此即為矯正後視力，即不符合失能之規定。
三、口失能常見於哪些情況？
口失能分成兩個部分，咀嚼、嚥下及言語機能失能及牙齒失能。此咀嚼、嚥下及言語機能失能常見於口腔癌、鼻咽癌、舌癌或扁桃腺癌等，如經化學或放射線治療，會造成唾液減少，甚至只能以粥、糊狀物或流質食物進食，相對會影響到發音功能。而牙齒失能以遭受意外傷害者為限，例如因口腔癌手術拔除12顆牙齒，亦不能請領失能給付。
四、在上下肢機能失能中常見「喪失機能」、「顯著運動失能」與「運動失能」有何不同？
「喪失機能」，係指關節完全強直或完全麻痺狀態者。
「顯著運動失能」，係指喪失生理運動範圍二分之一以上者。
「運動失能」，係指喪失生理運動範圍三分之一以上者。
以膝關節為例，正常生理運動範圍約140度。如果僅能彎曲85度，表示已喪失生理運動範圍三分之一以上，未達二分之一。
五、假關節與人工關節有何不同？
人工關節係指原先既有的關節換成人工合成關節，而假關節與人工關節截然不同。假關節係指骨折後折骨二端無法癒合，肢體在斷處可以活動，形成一種關節之狀；相似情況亦可發生於非機械性骨折，承重之長骨產生去骨現象，造成彎曲及病理性骨折，在骨折處無法鈣化癒合而形成假關節。若因傷病置換人工關節，經治療1年以上尚未痊癒，致關節喪失生理運動範圍三分之一以上，仍可請領失能給付。
六、退保後始確定罹患職業病，得請領職業病失能給付
依勞工保險被保險人退保後罹患職業病者請領職業災害保險失能給付辦法規定：
1.被保險人於退保後經診斷確定罹患職業病者，得依勞保條例相關規定請領失能給付。其為一次領取失能給付者，以請領一次為限。
2.被保險人已因該職業病一次領取普通失能給付者，於一次請領職業病失能給付時，應扣除原已領取之給付日數，核給差額。
給付金額＝平均日投保薪資 ×（職業病失能給付日數－原已領取普通失能給付日數）
3.被保險人請領職業病失能年金給付者，除依勞保條例第53條規定發給年金外，應於發給20個月職業病失能補償一次金時，扣除原已領取給付金額之半數，核給差額；如不足扣除時，則按月發給失能年金給付金額之80%，至原已領取給付金額之半數扣減完畢為止。給付金額＝失能年金＋（20個月職業病失能補償一次金－原已領取普通失能給付金額之半數）
4.被保險人已因該職業病領取普通失能年金給付者，於請領職業病失能年金給付時，除繼續發給原領標準之年金給付外，應發給20個月職業病失能補償一次金。
給付金額＝失能年金＋20個月職業病失能補償一次金。
七、罹患癌症已領取健保重大傷病卡或殘障手冊，是否可請領失能給付？
失能給付係指依失能給付標準符合項目而請領；健保重大傷病卡是因符合重大傷病範圍而發給，可免除健保部分負擔；至於依身心障礙者權益保障法所領取之殘障手冊，是屬於社會福利之範圍，三者之間互不衝突，因此不會因為已領取健保重大傷病卡或殘障手冊而影響失能給付之請領。
八、因職災先切除右手大拇指，同時將左足第1趾移植接於右手大拇指，兩者均符合請領勞工保險失能給付嗎？在傷害保險的認定又是如何？
1.勞工保險：
依照失能給付標準附表「手指缺損」失能之失能審核一規定略以：「手指殘缺」係指：拇指由指節間關節以上切斷者。右手大拇指經重建手術將左足第1趾移植接上，係不符手指殘缺之規定，若日後右手大拇指如生理運動範圍受限，應依「手指機能失能」之失能審核規定審查，如符合給付標準且確屬職業傷害，則得增給50%失能給付。
而「足趾缺損」失能之失能審核一規定略以：「足趾殘缺」係指：自中足趾關節切斷而足趾全部缺損者。惟如左足第1趾缺失經勞保局審查後，確實為治療右手大拇指必要之醫療方式，則左足第1趾缺失亦得比照職業傷害失能給付辦理。
2.傷害保險：
傷害保險示範條款（金管會99年2月12日金管保品字第09902522370號函）之殘廢程度與保險金給付表說明，右手大拇指以左足第1趾移植重建，屬於手指缺損障害。如截取拇趾接合於拇指時，若拇指原本之缺失已符合殘廢標準，接合後機能雖完全正常，拇指之部分仍視為缺失，而拇趾之自截部分不予計入。也就是說，右手大拇指仍屬於第8-2-8項「一手拇指、一手食指或一手拇指及食指以外之任何手指共有二指缺失者。」，第11等級給付，給付比例為5%。但左足第1趾截趾非屬意外所致，不在傷害保險給付範圍之內。
九、勞保屬於社會保險，其餘如農民健康保險、公教人員保險、軍人保險甚至強制汽車責任保險，在申請失能或殘廢部分的標準是一樣的嗎？
依102年12月16日查詢資料：
1.勞保：失能給付標準，12種類、15等級、221項。
2.農民健康保險：農保身心障礙給付標準，12種類、15等級、219項。
3.公教人員保險：公教人員保險殘廢給付標準表，3等級、84項。
4.軍人保險：軍人殘等區分標準表，5等級、132項。
5.強制汽車責任保險：強制汽車責任保險殘廢給付標準表，12種類、15等級、200項。
其中勞保、農民健康保險、強制汽車責任保險是很相近的殘廢標準。例如：發生車禍後勞保領到失能給付，原則上，強制汽車責任保險就應該可以申請到殘廢給付；反之亦然。 
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